腹腔镜直肠癌miles手术Miles手术研究进展

一、腹腔镜手术流程

腹腔镜到底是什么呢?专家介绍，它是一种带有*的器械。腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头( 直径为3-10mm)插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的 线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目。

所谓腹腔镜手术就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。

二、Miles手术手术方式

 (一)体位: 本手术须经腹部及会阴部两处进行，所以应取膀胱截石位，同时麻醉后将手术台摇成头低足高位，使手术台与水平面大约成15°角左右，这样有利于腹腔内的小肠移向上腹部，能很好的显露下腹腔及盆腔，有利于操作。截石位时的躯体与大腿之间、大小腿之间的角度均应摆在舒适的功能位置上，以防止损伤髋关节及膝关节周围的韧带及损伤腓总神经。

 (二)消毒： 消毒应包括腹部及会阴部两部分，腹部上至乳头水平，会阴部直达大腿的上2/3。以碘酊、酒精消毒、或以络和碘、洗必泰均可，阴囊最好用新洁尔灭消毒，女性患者应进行阴道消毒。然后铺足够厚度的无菌单。

 (三)切口： 以选择腹部正中切口最方便，同时有利于两侧淋巴结的清除。术者应站在患者的左侧，切口自耻骨联合向上，左侧或右侧绕脐直达其上10cm左右。本人的体会是以左侧绕脐较为方便，有利于左侧结肠的游离。因造瘘口的位置低于脐，不会增加污染机会。

 (四)切开腹壁 ：在上述选定的切口处，切开皮肤、皮下脂肪、腹白线，向下切开锥状肌，直达耻骨联合。然后采用透光照射的方法切开腹膜前脂肪及腹膜，向下推开膀胱，以免损伤。同时腹膜切开尽量在中线，这样有利于关腹。如果想一侧推开膀胱，偏向另一方切开腹膜，则给关腹时缝合腹膜增加一些困难。

 (五)腹腔及盆腔检查 ：开腹后应注意有无腹水，依次检查肝脏有无转移以及转移的程度，仔细检查全部腹膜有无播种结节，检查大网膜上有无转移结节，再依次检查上腹部的胰腺、脾、胃等以及双肾，再沿腹主动脉及肠系膜下动脉走行探查上方及侧方淋巴结有无肿大，以及植物神经有否受浸润，髂血管有无受浸润等，最后探查原发病灶，主要确定病灶的位置是否已侵犯周围的组织以及与其他器官和骶前筋膜的关系，然后再根据术前检查综合判断采用根治性术式的切除范围。

 (六)腹腔无瘤技术 ：探查结束后，开始手术前，首先以大块纱垫将所有小肠推向上腹腔、使之与术区隔离。再以纱布带在肿瘤的上方结扎直肠上部，以防止肠腔内的脱落癌细胞沿肠壁向上移动，这样以纱布带结扎后提起直肠也有利于操作。找到肠系膜下静脉向其中注入5-Fu 250mg，向纱布带以下的直肠腔内注射5-Fu 250mg。

 (七)游离乙状结肠及直肠上段系膜及清除淋巴结： 助手将乙状结肠提向右侧，此时常常可见乙状结肠系膜与侧盆壁(腹壁)之间生理性粘连，逐一分离之。然后在乙状结肠系膜左侧的最低部剪开一小孔，以血管钳提起后，如无严重浸润，腹膜即与后面的组织分开，用长剪刀在腹膜下作钝性分离出一隧道后扩大腹膜开口。向下直达腹膜返折处后，再向前转折，剪开直肠膀胱(或直肠子宫)凹表面的腹膜。接着游离松解腹膜后的结缔组织，并找到左侧输尿管，以纱布带提起，同时游离出左精索动静脉，以免损伤。将乙状结肠翻向左侧，在腹主动脉的前面剪开乙状结肠系膜的右侧叶，同样以剪刀先作钝性分离后，剪开或是以剪刀切开右侧叶，向上达肠系膜下动脉根部，向下直达右侧腹膜返折处，并与在左侧腹膜的剪开处会合。在下腔静脉的右侧缘处找出右输尿管，以纱布带提起，以免损伤。当游离开了乙状结肠左、右侧系膜后，在肠系膜下动脉与腹主动脉的夹角中，术者以左手的食指及中指从右侧向左侧深入，将肠系膜下动脉牵直，助手将乙状结肠展平。此时术者以左手仔细触摸，判定肠系膜下动脉的走行及其分支的走行，并确定其自腹主动脉发出处，剪开腹主动脉前结缔组织，直达腹主动脉的固有膜，显露出肠系膜下动脉根部，将其周围的结缔组织全部清除，自根部向下，以左手引导扶持，清除沿该动脉走行的结缔组织并清除显露出乙状结肠诸分支及直肠上动脉，在终末支乙状结肠动脉分出的下方结扎切断直肠上动脉;也可以在肠系膜下动脉根部2 cm处结扎切断。自肠系膜下动脉根部高度，在其左侧约2cm处可找到肠系膜下静脉清除其周围的结缔组织，在与肠系膜下动脉相同的高度结扎切断之。分离切除左右髂总动脉前的脂肪淋巴组织。

 (八)游离直肠 ：按照全直肠系膜切除术(total mesorectalexcision，TME)原则游离直肠.在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤下腹下神经、盆神经丛及骶前静脉丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。

三、腹腔镜手术一些适用范围

 肝胆系统手术

胆囊切除术，胆总管切开取石术，肝脏切除术，肝囊肿开窗引流术，肝脓肿引流术，胆肠内引流术。

 脾胰疾病手术

脾切除术，脾囊种开窗引流术，胰腺假性囊肿内引流术，胰腺部分切除术。

 胃肠外科手术

胃大部切除，迷走神经干切断术，阑尾切除术，溃疡病穿孔修补术，胃减容术治疗肥胖症，肠粘连松解术，结肠直肠肿瘤切除术。

 胸部疾病手术

肺叶切除术，肺大泡切除术，自发性血胸手术，食管癌切除术，贲门失驰缓症手术，食管裂孔疝手术，胸腺瘤切除术，纵膈肿瘤切除术，心包开窗术，动脉导管未闭结扎术。

 颈部及乳房疾病手术

甲状腺、甲状旁腺手术，乳房癌腋下淋巴结清扫术，乳房肿块切除术。

 泌尿系统疾病手术

肾切除术、肾上腺切除术，输尿管切开取石术，肾盂成型术，膀胱憩室切除术，肾囊肿开窗术。

 妇科疾病手术

子宫切除术，子宫肌瘤剜出术，卵巢囊肿切除术，宫外孕手术，输卵管手术，不育症探查，盆腔清扫术。

 其它

腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结扎术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大大降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中老年人疝气及身体孱弱的疝气患者。

宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待。

四、Miles手术研究进展

 保肛手术

与Miles手术比较,具有操作简单、手术时间短等优点,更重要的是避免了永久性人造肛门给患者带来的精神及肉体上的双重痛苦,且避免人工肛门的许多并发症, 提高生存质量。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等。如果肿瘤基底距肛门6 cm，可行超低位双吻合技术保肛术;肿瘤基底距肛门5 cm，可予改良Bacon术(结肠经肛门拉出术)、Parks术(结肠肛管吻合术)等;不管何种术式,必须保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留;保留肛门完整结构的内外括约肌,齿线上1 cm黏膜及支配他们的血管和神经。但是如果不切实际的一味追求保肛，则会导致患者术后肛门坠胀感明显、大便失禁、排便困难、疼痛剧烈等并发症，不仅没有提高生活质量，反而让患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直肠癌保肛一直是国内外争论的焦点。目前认为认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定:①肿瘤距齿状线不少于2 cm;直径<3 cm,或小于肠周径的1/2,可被推动,癌周组织无浸润;②中、高分化癌;③术中病理排除癌细胞残留;④已有远处转移,预期生存期较短的病人,如具备保肛的局部条件且肿瘤已引起梗阻必须手术时;⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2但≤3/4周,且距齿状线4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌层,环周度≤1/2周且距齿状线6 cm以上;⑥近肛管部, 但患者坚决拒绝Miles手术者。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位,在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率,同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能;严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

 直肠癌的全系膜切除

直肠在胚胎期有其系膜,发育完成后系膜成为直肠周围脂肪组织,它们借疏松筋膜与周围器官相隔,直肠癌的大部分局部浸润局限于此脂肪组织内，由盆筋膜脏层包绕直肠后方及侧方的的血管、淋巴、脂肪组织,称为直肠系膜，在明视下将直肠“系膜”和直肠一并锐性分离，这就是所谓的全系膜切除(Total Mesorectal Exicision,TME)。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下,直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节;而这种系膜中的癌细胞播撒,不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术,癌细胞都会遗留或种在手术野中,所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节,这种结节可以存在于肿瘤上、下5 cm范围,超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离;切除保持完整的直肠系膜,避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层,减少肿瘤的术中播散,保证了根治手术的质量,使局部复发率下降到前所未有的水平 。有报告称采用TME后直肠癌的局部复发率可降到5%左右。另外TME操作不但保证了手术的根治性,也提高了手术的成功率,更使手术时自主神经的显露十分清晰,为进一步改善术后膀胱生殖功能提供了解剖学基础、创造了条件,从而使患者手术后的生活质量包括排便控制功能和泌尿生殖功能两方面都有了明显的提高。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率,由于在正常解剖层次中操作,手术的创伤减小了,手术变得容易,手术时间缩短,术后恢复更快,实际上体现了微创的概念，这正是TME的重大意义之所在。